深静脉穿刺置管并发症预防及应急
2018-05-31 16:43   来源：内五科（肾病内科）   阅读次数：

一、并发症：
（1）即刻并发症
    A、麻药过敏。
    B、误伤胸膜导致气胸。胸导管损伤导致乳糜胸。
    C、误伤伴行动脉或其他动脉导致局部血肿、血胸、失血性休克甚至死于窒息和休克。或误将导管植入动脉导致动脉损伤。
    D、操作不当导致深静脉穿通伤导致血胸、心包积血甚至填塞致死，或患者存在深静脉畸形未能在术前诊断导致穿通伤。
    E、空气栓塞：操作不当是外界空气容易进入胸腔和心脏而产生气胸和空气栓塞（肺栓塞）。
    F、导丝置入过深或过猛，诱发心律失常，尤其在有冠心病的患者和器质性心脏病的患者可以诱发恶性心律失常而致命。
    G、导管位置不良、扭曲或打折：过深或过潜或通过血管交叉汇合处置入其他分枝的远端。
   H、患者生命体征不稳定或患者心脏状况不稳定，不能耐受手术。
（2）后期并发症
    A、局部感染和导管相关性血流感染
    B、静脉血栓形成或静脉狭窄。
导管移位
Pinch off 综合症
    二、预防
     A、术前充分告知患者和家属相关风险。充分评估（心电图、心超心功能测定、血常规、生化、出凝血时间、胸片），术中生命体征监护。
   B、严格无菌操作，手卫生、铺大单、穿手术衣，术前半小时预防性使用抗生素。
    C、消毒后，穿刺前将所用导丝在穿刺点和右侧胸骨右缘前第三肋间连线比对，确定导丝进入长度在上腔静脉和右心房交界处。不至于过深诱发心律失常，或过浅导致导管位置不良甚至深静脉穿通伤。置入导丝后以止血钳将导丝固定于消毒巾防止其移位或滑脱。
    D、cuff导管：
1、植入前必须先行上腔静脉造影术确认上腔静脉无狭窄、畸形和变异。
2、应先用导管在隧道出口处延皮下隧道行径至右侧胸骨右缘前第三、四肋间比对，确认隧道出口处位于右心房。3、送入鞘管或导管前，必须先在X光下确认导丝尖端位于右侧胸骨右缘前第三肋间。送入导丝、鞘管和导管时务必轻缓，有阻力时立即后退，不可粗暴置入。
4、送入鞘管时必须在X线监视下操作。
5、置入导管后立即延导管注入造影剂，确认导管位置良好。
6、永久性导管置入时先使用导丝送入法，失败后再用鞘管送入法。
    E、术中注意避免空气进入体内。术毕仔细缝合导管翼和皮肤固定。 导管太接近锁骨和第一肋的夹角，压迫导致导管破裂，远端移动。
Pinch off syndrome（修剪综合征）
导管破裂导致输注液体渗漏，局部肿胀、疼痛：远端碎片移动引起心律失常。
早期临床特点：间断导管堵塞，但可以随着体位的改变而改善。体位改变包括：抬高胳膊，旋转肩膀。
    三、应急预案
    A、麻药过敏：停止手术，立即静脉推注地塞米松5mg，注意监护生命体征，肺部体征和呼吸情况。必要时抗休克处理。
    B、一旦发生气胸，立即停止手术，并处理气胸。如为张力性气胸立即以16号针尖减压后请胸外科会诊安置水封瓶减压。
    C、误伤颈总动脉时，应立即退出穿刺针，医护人员手压迫穿刺点2小时。48小时内禁用抗凝或血小板解聚药物及抗纤溶药物。随时观察生命体征和局部血肿情况，及时请介入科和普外科会诊。误伤锁骨下动脉后应立即退出穿刺针，监护生命体征，立即请介入科和胸外科会诊。必要时及时输血。
    D、导丝进入过深导致心律失常应立即退后导丝至上腔静脉（右侧胸骨右缘前第二肋间），观察心电监护波形，及时发现和处理心律失常。
    空气栓塞：左侧卧位，吸入纯氧，必要时穿刺抽气。