规范换药
2018-01-22 10:19   来源：神经外科   阅读次数：

    在慢性伤口门诊，常会遇到这样的病人：伤后自行涂抹外用药，就诊时，伤口上布满了各种草药或药粉等异物。虽然有些材料确实有一定的止血作用，但是如果这些材料是不洁净的，则会增加伤口感染的风险。 
    小伤口，大文章，只有规范地对伤口进行处理，才能起到事半功倍的效果。今天和大家分享规范换药之「一二三四五」快速记忆法。
    何谓「一二三四五」快速记忆法？
    即：一项基本原则、两个终极目的、三个换药指征、四项注意要点、五种常用液体。
    一、一项基本原则：换药过程中需始终贯彻无菌原则，这是外科医生在各项操作中应牢记心中的第一原则。
    二、两个终极目：
    1、消除不利因素：通过去除异物、清理坏死组织、封闭死腔、创口消毒等各种方式，去除一切可能影响伤口愈合的不利因素。
    2、创造有利因素：通过合理使用消毒药品、适度调整包扎松紧、保证引流通畅等措施，为伤口快速生长、愈合创造有利环境。
    三、三个换药指征：
    在下面这三种情况下，需要对手术后的伤口进行检查、换药。
    1、常规检查：术后要常规检查创面，看是否存在感染、出血、开裂等异常情况，初次换药时间依具体科室、手术方式而定，一般在24-48h左右需检查手术切口情况。
    2、有变化时：伤口情况有变时，需要及时换药。变化包括外部的和内部的，外部的如外敷料脱落、被渗出液浸透、被外来物污染；内部的如患者出现伤口剧烈疼痛、肿胀，肢体末梢动脉搏动减弱或肢体皮温改变等。
    3、诊治所需：  有诊治需要时，应该予以换药。比如，依照原治疗计划，可能需要松动、拔除或更换引流物；需要通过留置管向体内注射药物或采集标本。
    四、四项注意要点
    1、顺势揭除敷料：先用手去除外层敷料，再用镊子去除内层。如敷料与伤口粘连，应先用生理盐水浸湿敷料再予揭除。揭除方向与伤口纵轴一致，以减轻疼痛和组织损伤。
    2、有菌无菌分离：用镊子传递换药物品，两个镊子分别接触无菌和污染的敷料，不能混用、也不能相互触碰。
    3、注意消毒顺序：无菌手术切口换药，需避免酒精沿缝合口进入机体；避免用力擦拭缝合线处；消毒方向：无菌伤口需从伤口边缘逐渐向外；感染伤口则由外向内消毒。
    4、注意敷料的厚薄：伤后前几天，伤口的生长主要是肉芽组织的生长，需要较湿润的环境，此时建议多用几层敷料，以保持创面的相对湿润。后期，伤口的生长主要是角质的生长，此时创面需要相对干燥的环境，因此敷料应在起到隔离作用的前提下尽可能薄。
    五、五种常用液体
    1、酒精/碘酒：酒精/碘酒是常用的消毒剂，因其能够脱脂，能更好的固定细菌的蛋白，在皮脂腺丰富的地方更具穿透力，所以会应用在头皮的创口周围。表皮完整的伤口可用酒精消毒，若表皮破损则不建议使用。面部、粘膜等处不建议用碘酒，因其有腐蚀作用，脱碘不彻底可使皮肤染色，且易发生过敏反应。
    2、碘伏：对粘膜刺激性小，不需用乙醇脱碘，无腐蚀作用，且毒性低。其应用范围（粘膜，皮肤等）及消毒效果均优于碘酒（较少过敏反应）。但因碘伏是络合碘，对油腻的创口、皮脂腺发达的部位无效或效果不好，对于出血多的伤口，效果不好，创面过大时不宜使用。
    3、生理盐水：一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。生理盐水的应用主要是为了冲洗和湿化，对于一个面积大、不平整的创口，全面擦拭是不现实的，冲洗能够去除创面的污染物。
    4、高渗盐水：用在创面水肿较重时，能起到局部脱水作用。高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽生长，临床上常用于没有一期闭合的创口，或用于感染创口彻底清创后。
    5、高渗葡萄糖：为一种脱水药，能均匀分布于创面，造成高渗环境，使细菌细胞脱水、死亡、失去繁殖能力；使机体局部细胞脱水、减轻创面及肉芽组织水肿。
同时能形成保护膜，防止细菌继续侵入感染；能改善局部血液循环，改善创面周围营养，促进创面愈合。此外，葡萄糖还具有生肌作用，可减少创面疼痛，利于创口愈合。
    高渗葡萄糖对以下伤口疗效显著：局部营养差、用其它药物换药后疗效差或无效的感染性创口；表皮糜烂溃疡、创面愈合难的下肢静脉曲张；浅Ⅱ度-深Ⅱ度、水肿明显、创面愈合缓慢的小面积烧伤以及压疮。
    伤口换药看似简单，但其涉及到观察、评估伤口愈合状况、无菌操作、是否使用抗菌药物等细节。希望大家都能规范处理。