关于规范病案首页录入填写的有关通知
2015-07-23 09:41   来源：信息科   阅读次数：

各临床科室：
     
   根据省卫计委对三级医院的相关文件通知要求，现将我院病案首页录入填写作进一步要求：
    一、     目前病案首页是医院医疗卫生统计、卫生信息、医疗数据挖掘分析等体现三级医院医疗质量水平和卫生统计（信息）网络上报的直接来源途径之一，首页的不规范录入填写导致我院上报的病案首页数据评分标准来评分时分值极低，影响我院的声誉，同时不能体现我院是三级医院的医疗质量水平。
    二、     临床医师的诊断应该按照各学科临床最新教学版的有关书籍的诊断标准名称书写诊断，不能停留在传统的诊断上来诊断。如“冠心病”应为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”等。
    1.出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
    2.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
3.其他诊断：除主要诊断外的其他诊断，包括并发症和合并症。
    三、     病案首页的填写应按照省卫计委下发的病案首页填写要求填写。凡首页有内容（包括签名处）可填的必须在信息系统（录入计算机）里面逐一如实录入，没有内容可填的录入 “—”（横杆），如遇“□”项的必须填写其阿拉伯数字代号，不能填“—”，所有栏目不能出现空缺、漏填等。不能打印出后再手写填写，这样不能实现病案首页数据的提取。
    四、     各科从即日起严格执行，科室组织培训学习，病案首页填写规范纳入目标考核。
 

                      西昌市人民医院病案质量管理委员会
                                     2015年7月23日
 
附：相关标准及要求在医院内网“资料下载”栏目下下载学习。