孕期保健指南
2018-07-04 16:27   来源：妇产科   阅读次数：

    孕期保健的要求，是在特定的时间，系统提供有证可循的产前检查项目。产前检查的时间安排，要根据产前检查的目的来决定。 
    本指南仅适用于单胎妊娠、无妊娠并发症和合并症的孕妇。
    一、产前检查的次数及孕周
    根据目前我国孕期保健的现状和产前检查项目的需要，本指南推荐的产前检查孕周分别为：妊娠6~13周+6，14~19周+6，20~24周，25~28周，29~32周，33~36周，37~41周。共7~11次。有高危因素者，酌情增加次数。
    二、产前检查的内容
（一）首次产前检查（妊娠6~13周+6）
1. 健康教育及指导：
（1）流产的认识和预防。
（2）营养和生活方式的指导。根据孕前BMI，提出孕期体质量增加建议
（3）继续补充叶酸0.4~0.8 mg/d至孕3个月，有条件者可继续服用含叶酸的复合维生素。
（4）避免接触有毒有害物质，避免密切接触宠物；慎用药物；改变不良生活习惯；保持心理健康，及时释放精神压力。
2. 常规保健：
（1）建立孕期保健手册。
（2）仔细询问月经情况，确定孕周，推算预产期。
（3）评估孕期高危因素。
孕产史（特别是不良孕产史），生殖道手术史，有无胎儿畸形或幼儿智力低下，孕前准备情况，孕妇及配偶的家族史和遗传病史。注意有无妊娠合并症，不宜继续妊娠者应告知并及时终止妊娠；高危妊娠继续妊娠者，评估是否转诊。本次妊娠有无阴道出血，有无可能致畸的因素。
（4）全面体格检查，包括心肺听诊，测量血压、体质量，计算BMI；常规妇科检查（孕前3 个月未查者）；胎心率测定（多普勒听诊，妊娠12周左右）。
3. 必查项目：
与孕前检查项目相同，额外做超声检查。在孕早期（妊娠6～8周）行超声检查，以确定是否为宫内妊娠及孕周、胎儿是否存活、胎儿数目、子宫附件情况。
4. 备查项目：
（1）丙型肝炎（HCV）筛查、。
（2）抗D 滴度检测（Rh 血型阴性者）。
（3）75 gOGTT（高危孕妇）。
（4）甲状腺功能检测。
（5）血清铁蛋白（血红蛋白<110 g/L者）。
（6）结核菌素（PPD）试验（高危孕妇）。
（7）子宫颈细胞学检查（孕前12个月未检查者）。
（8）子宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体。
（9）细菌性阴道病（BV）的检测。
（10）胎儿染色体非整倍体异常的孕早期(妊娠10~13 周+ 6)母体血清学筛查[妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）和游离β-hCG]。
    注意事项：空腹；超声检查确定孕周；确定抽血当天的体质量。
（11）超声检查：
妊娠11~13 周+ 6 测量胎儿颈部透明层（NT）的厚度；核定孕周；双胎妊娠还需确定绒毛膜性质。
（12）绒毛穿刺取样术（妊娠10~13周+6，主要针对高危孕妇）。
（13）心电图检查。
 
    （二）妊娠14~19周+6产前检查
1. 健康教育及指导：
（1）流产的认识和预防。
（2）妊娠生理知识。
（3）营养和生活方式的指导。
（4）中孕期胎儿染色体非整倍体异常筛查的意义。
（5）非贫血孕妇，如血清铁蛋白<30 μg/L，应补充元素铁60 mg/d；诊断明确的缺铁性贫血孕妇，应补充元素铁100~200 mg/d[28,38]。
（6）开始常规补充钙剂0.6～1.5 g/d。
2. 常规保健：
（1）分析首次产前检查的结果。
（2）询问阴道出血、饮食、运动情况。
（3）体格检查，包括血压、体质量，评估孕妇体质量增加是否合理；子宫底高度；胎心率测定。
3. 必查项目：无。
4. 备查项目：
（1）无创产前基因检测（NIPT）：NIPT筛查的目标疾病为3种常见胎儿染色体非整倍体异常，即21三体综合征、18 三体综合征、13三体综合征。适宜孕周为12～22周+6
不适用人群为：
①孕周<12周；
②夫妇一方有明确的染色体异常；
③1年内接受过异体输血、移植手术、异体细胞治疗等；
④胎儿超声检查提示有结构异常须进行产前诊断；
⑤有基因遗传病家族史或提示胎儿罹患基因病高风险；
⑥孕期合并恶性肿瘤；
⑦医师认为有明显影响结果准确性的其他情形。NIPT检测结果为阳性，应进行介入性产前诊断。
NIPT报告应当由产前诊断机构出具，并由副高以上职称并具备产前诊断资质的临床医师签署。NIPT检测结果为阳性，应进行介入性产前诊断。
（2）胎儿染色体非整倍体异常的中孕期母体血清学筛查（妊娠15~20周，最佳检测孕周为16~18周）。注意事项：同早孕期血清学筛查。
（3）羊膜腔穿刺术检查胎儿染色体核型（妊娠16~22周），针对高危人群。
    （三）妊娠20~24周产前检查
1. 健康教育及指导：
（1）早产的认识和预防。
（2）营养和生活方式的指导。
（3）胎儿系统超声筛查的意义。
2. 常规保健：
（1）询问胎动、阴道出血、饮食、运动情况。
（2）体格检查同妊娠14~19周+6产前检查。
3. 必查项目：
（1）胎儿系统超声筛查（妊娠20~24周），筛查胎儿的严重畸形。
（2）血常规。
（3）尿常规。
    （四）妊娠25~28周产前检查
1. 健康教育及指导：
（1）早产的认识和预防。
（2）妊娠期糖尿病(GDM)筛查的意义。
2. 常规保健：
（1）询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况。
（2）体格检查同妊娠14~19周+6产前检查。
3. 必查项目：
（1）GDM 筛查。直接行75 gOGTT，其正常上限为：空腹血糖水平为5.1 mmol/L,1 h 血糖水平为10.0 mmol/L，2 h 血糖水平为8.5mmol/L。孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏的地区，建议妊娠24~28 周首先检测空腹血糖。
（2）血常规、尿常规。
    （五）妊娠29~32周产前检查
1. 健康教育及指导：
（1）分娩方式指导。
（2）开始注意胎动或计数胎动。
（3）母乳喂养指导。
（4）新生儿护理指导。
2. 常规保健
（1）询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况。
（2）体格检查：同妊娠14~19周+6产前检查；胎位检查。
3. 必查项目：
（1）血常规、尿常规。
（2）超声检查：胎儿生长发育情况、羊水量、胎位、胎盘位置等[1-6]。
    （六）妊娠33~36周产前检查
1. 健康教育及指导：
（1）分娩前生活方式的指导。
（2）分娩相关知识（临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛）。
（3）新生儿疾病筛查。
（4）抑郁症的预防。
2. 常规保健：
（1）询问胎动、阴道出血、宫缩、皮肤瘙痒、饮食、运动、分娩前准备情况。
（2）体格检查同妊娠30~32周产前检查。
3. 必查项目：尿常规。
（七）妊娠37~41周产前检查
1. 健康教育及指导：
（1）分娩相关知识（临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛）
（2）新生儿免疫接种指导[5]。
（3）产褥期指导。
（4）胎儿宫内情况的监护。
（5）妊娠≥41周，住院并引产[3-4,47]。
2. 常规保健内容：
（1）询问胎动、宫缩、见红等。
（2）体格检查同妊娠30~32周产前检查。
3. 必查项目： 
（1）超声检查[评估胎儿大小、羊水量、胎盘成熟度、胎位，有条件可检测脐动脉收缩期峰值和舒张末期流速之比（S/D比值）等][3,5]。
（2）NST检查（每周1次）[5]。
    三、高龄孕妇的孕期保健
    1. 仔细询问孕前病史，重点询问是否患有糖尿病、慢性高血压、肥胖、肾脏及心脏疾病等，询问既往生育史；本次妊娠是否为辅助生殖治疗受孕；两次妊娠的间隔时间；明确并记录高危因素。
    2. 评估并告知高龄孕妇的妊娠风险，包括流产、胎儿染色体异常、胎儿畸形、妊娠期高血压疾病、GDM、胎儿生长受限（FGR）、早产和死胎等。
    3. 规范补充叶酸或含叶酸的复合维生素；及时规范补充钙剂和铁剂，根据情况可考虑适当增加剂量。
    4. 高龄孕妇是产前筛查和产前诊断的重点人群。重点检查项目包括：
（1）妊娠11～13周+6应行早孕期超声筛查：胎儿NT、有无鼻骨缺如、NTD等；
（2）预产期年龄在35～39岁而且单纯年龄为高危因素，签署知情同意书可先行NIPT进行胎儿染色体非整倍体异常的筛查；预产期年龄≥40 岁的孕妇，建议绒毛穿刺取样术或羊膜腔穿刺术，进行胎儿染色体核型分析和（或）染色体微阵列分析（chromosomal microarray analysis，CMA）；
（3）妊娠20～24周，行胎儿系统超声筛查和子宫颈长度测量；
（4）重视GDM筛查、妊娠期高血压疾病和FGR的诊断。
    5. 年龄≥40岁的孕妇，应加强胎儿监护，妊娠40周前适时终止妊娠。