女性卒中的危险因素及治疗建议
2018-01-12 14:39   来源：神经内科   阅读次数：

   卒中危险因素中许多为女性群体所特有的，如妊娠及妊娠并发症，口服避孕药及绝经后的激素治疗。 另外，有许多对于女性来说更高发的危险因素，包括高血压、房颤、先兆性偏头痛，抑郁或心理社会应激。
    一、非妊娠期高血压女性
    高血压既是卒中最主要的独立危险因素，又是可干预的最大危险因素；而且与男性相比，高血压发病率在女性中更高。另外，中老年妇女高血压的控制情况较差。男性超过 80 岁的人群中，血压低于 140/90mmHg 者占 38%；而同等条件的女性仅占 23%。目前尚无证据显示，降压治疗的疗效存在性别差异，但许多降压药物的研究，也并未对药物疗效与副作用进行性别特异性分析。
    二、房颤
    房颤存在性别差异，如女性发病率及血栓栓塞的相关风险更高。性别对流行病学影响，已在房颤患者风险评分的制定中被提及——在 CHA2DS2-VASc（充血性心衰 / 左心功能不全，高血压、年龄≥75 岁 ；糖尿病；中风 / 短暂性脑缺血发作 / 血栓史）评分中，增加了女性性别这一因素。
    因此，考虑到卒中事件中的年龄与性别差异，我们建议使用风险分层工具。女性，尤其是超过 75 岁的患者，应该积极通过合适的脉率测量及心电图监测筛查房颤（推荐类别 I 类；证据等级 B 级）。我们还建议，对≤65 岁、孤立性心房颤动的女性患者，进行抗血小板治疗。
    三、先兆性偏头痛
    女性偏头痛的发病率为男性 4 倍。尽管罹患卒中的绝对风险和偏头痛相关性较低，但在 <55 岁的女性中，先兆性偏头痛与卒中有显著相关性。偏头痛发作频率也同卒中相关。因此我们建议减少偏头痛发作频率，作为有效降低卒中风险的策略之一，尽管目前没有明确证据表明，它是降低卒中风险的特异性治疗策略（如钙离子通道阻滞剂，β受体阻滞剂，抗血小板药物）。
    考虑到吸烟与先兆性偏头痛间的协同关系，我们建议戒烟治疗，并对有偏头痛的吸烟患者进行辅导。最后，我们鼓励临床医生提醒女性偏头痛患者，口服避孕药的问题。
    四、激素避孕
    口服避孕药是年轻女性罹患卒中的危险因素之一，与未使用该药物的女性相比，前者卒中风险增加 1.4-2.0 倍。根据 来自近期 Denmark 研究结果显示，使用规定最低剂量的女性患者，罹患卒中的绝对风险很低（约 2/10000·年）。卒中风险在使用口服避孕药的女性群体中，呈指数形式增加：15-19 岁年龄段间为 3.4/10000·年，而在 45-49 岁间为 64.4/10000·年。
     可以进一步增加卒中风险的因素包括：血栓栓塞病史，高血压，吸烟，高脂血症，糖尿病及肥胖。因此，我们建议在女性中进行这些风险因素的鉴定，并且在口服避孕药的女性中，努力进行可干预性风险因素的纠正与管理。
    凝血因子突变与生物标志物以协同作用的方式增加卒中风险。研究显示血管内皮功能障碍标志物，如血管性血友病因子以及 ADAMTS13（ 含凝血酶敏感素 1 型基序的解聚素样金属蛋白酶），可以使口服避孕药女性患者的卒中风险增加 10 倍（与没有服用避孕药的女性相比）。
    尽管许多凝血因子的突变，均能使口服避孕药女性罹患卒中的风险增加，但是我们并不建议在女性口服避孕药之前，对其进行突变的筛查。因为，在健康女性，尤其是没有阳性家族病史的女性中，突变几率非常低。另外，需要开展额外的试验，来研究口服避孕药的女性患者，出血性卒中发生的风险。同时应进行可用临床标志物的研究，如血管性血友病因子，需要在规模更大的女性群体中展开。
    五、更年期与激素替代疗法
    更年期，尤其是较早进入更年期的女性，与罹患卒中的风险相关，但目前相关性证据并不一致。是否自然与手术绝经均与卒中风险相关，仍然未知。然而，绝经后女性的激素治疗，是一项独特的罹卒中危险因素。
    一般说来，激素治疗和卒中风险增加相关，但是并未在卒中的一级与二级预防中被提及。目前的研究仍存在许多不足，如损害的严重性以及激素治疗后收益与风险间的权衡；主要涉及绝经后卒中风险较高的女性亚群，围绝经期或绝经后早期女性的治疗，可以强化血管健康的最佳治疗时机、剂量、类型、给药途径的选择。
    六、抑郁与心理社会应激
    几项队列研究及一项荟萃分析已经确定抑郁及心理社会应激可以增加卒中风险-在女性群体中，可以使卒中发生风险从 25% 升至 45%。包含男女研究中的比值比，与单独针对男性或女性研究中的比值比相似，使得目前难以肯定说明这种情况下的女性患者同男性相比，有更高卒中风险。需要进一步开展研究来弄清女性高危亚群（如接受治疗或未经治疗的群体）以及能够鉴定抑郁或心理社会应激的方法。
    七、卒中预防措施
    1、健康的生活方式
    我们建议维持正常体重、健康饮食习惯、戒烟、适度饮酒、体育锻炼以及旨在取得或保持正常血压、胆固醇及血糖水平的干预手段。该指南强调了几项卒中的高危因素，包括肥胖、缺乏锻炼以及代谢综合征，但少有证据显示，这几项因素能否不成比例的增加女性罹患卒中的风险。
    然而，近期一项纳入超过 750000 名受试者以及超过 12000 卒中患者的荟萃研究发现，女性糖尿病患者与男性糖尿病患者相比，前者卒中相关风险将高出 27%。该结果所涉及的具体机制尚不明确，但与男性相比，女性糖尿病患者可能具有更多不利的心血管危险因素。
    该项荟萃分析结果提供了进一步证据——识别卒中风险因素，尤其可能不成比例增加女性卒中风险的因素，对卒中的预防很有意义。健康生活方式，包括规律锻炼、降压饮食、戒烟、适度饮酒以及糖尿病的识别与治疗至关重要。男性与女性群体中，对于能够预防卒中的健康生活方式的建议将仍然相同，直到性别特异性措施被验证。
    2、颈动脉狭窄
    症状性颈动脉狭窄患者中，接受颈动脉内膜剥脱术的女性可能少于男性。颈动脉支架成形术的收益与风险，在男性与女性患者中是否存在差异，目前仍不得而知。来自 CREST 研究（动脉血运重建颈动脉内膜剥脱术与支架置入术比较试验）显示，女性随机分配到血管成形术及支架置入术中的比例高于男性，治疗安排及性别间可能存在相互作用。
    3、颈动脉斑块中存在明确的性别差异（女性炎症特征较少），并且无症状性狭窄的动脉内膜剥脱术围手术期并发症风险更高。然而，关于症状性或无症状性颈动脉狭窄的女性应该接受内科还是外科治疗（颈动脉内膜剥脱术或支架形成术）或不同于男性的证据，依然匮乏。因此，目前指南中对男性与女性的建议是相同的。目前我们对颈动脉疾病中的性别特异性治疗知之甚少，因此未来需要开展研究，以确定对症状性颈动脉狭窄的女性患者来说，是否手术疗法优于积极内科治疗。
    4、使用阿司匹林预防卒中
    没有明确证据提示，某种独特抗血小板治疗方法或治疗剂量，将在男性或女性中将取得不同效果，但阿司匹林特异性血管保护作用可能以性别为基础。例如 WHS（女性健康研究）显示，与安慰剂相比每天使用 100mg 阿司匹林，并未降低心梗或血管性死亡的风险，但却能降低了卒中风险，尤其是缺血性卒中。
    一项阿司匹林与一级预防的荟萃分析显示，在女性中阿司匹林能够预防卒中风险，但在男性中，阿司匹林则能够预防心梗。然而 ATT（抗栓临床试验）协作研究显示，在多重比较校正后，血管预后没有任何性别差异性的证据。
    因此与其它组织发布的建议相一致，如果患者血压控制良好，并且预防缺血性卒中或心梗的益处远超胃肠道出血或出血性卒中的风险，我们将建议，考虑对超过 65 岁的女性患者使用阿司匹林。如果性别特异性风险评分可用，则小于 65 岁的女性能否受益于阿司匹林的问题，也将被解决。
    八、建议
    1、妊娠及妊娠并发症
    妊娠期的卒中风险相当低（34/100000 分娩者），但产后期间的风险却最高。尽管传统的产后期为 6 周，但近期一项研究显示血栓性事件可以在产后 12 周时显现。产后女性如有新出现的头痛、视力模糊、癫痫发作或任何新发神经系统症状或体征，则应高度怀疑为产后卒中或血管病变（可逆性后部脑病综合症或可逆性脑血管收缩综合征），亦或是脑静脉血栓形成。
    2、先兆子痫和子痫 
    先兆子痫发生在近 5% 的妊娠妇女中。它被定义为妊娠期间出现的高血压、蛋白尿（尿蛋白排泄量≥300mg/24h）或血小板减少、肝功能损害、进行性肾功能不全、肺水肿、脑神经或视神经紊乱。美国妇产科医师学会发布的一项更新性指南，将无蛋白尿但有一种或多种其他系统特征的女性，纳入先兆子痫的标准。
    有证据显示，有先兆子痫病史的妇女，晚年卒中风险将增加 2 倍而高血压风险增加 4 倍，因此我们建议将先兆子痫归为风险因素（IIa 类，C 级）。我们的目的是增强有关意识 --- 有先兆子痫病史女性，可以受益于生活方式的改变以及早期心血管危险因素评估的干预手段。
    尽管先兆子痫与晚期高压及卒中间的证据已知，但目前的不足之处是如何来识别将罹患这些先兆子痫并发症的女性患者。因此需要开展更多的研究，以确定相关生物标志物或其他有助于识别高危女性患者的指标。
    3、妊娠期高压
    另一项新的研究是考虑治疗新发收缩压为 150-159mmHg 或舒张压为 100-109mmHg 的妊娠期妇女（IIa 类，B 级）。这种推荐不同于美国妇产科医师学会指南的建议：在血压高于 160/110mmHg 是进行治疗。我们提出这项新建议所依据的证据是 -- 妊娠期间轻到中度血压升高的治疗，可以降低 50% 的重度高血压相关风险。
    新研究或是对现存数据重新进行分析，可用于评估治疗妊娠期间轻到中度血压升高的收益。尽管妊娠期间使用的降压药物具有安全性及有效性，但应慎重考虑对胎儿的风险。