凉山州城乡居民基本医疗保险管理办法（修订） - 城乡居民医保

　　为统筹推进全州医疗保障体系建设，完善统一的城乡居民基本医疗保险制度，进一步规范和提升基本医保管理服务水平，根据《中华人民共和国社会保险法》《国家医保局财政部国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》（医保发〔2020〕33 号）《中共四川省委四川省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（川委发〔2021〕9 号）《四川省医疗保障局四川省财政厅关于转发<国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见>的通知》（川医保发〔2021〕3 号）《四川省医疗保障局四川省财政厅转发<国家医疗保障局财政部关于做好2021 年城乡居民基本医疗保障工作的通知>的通知》（川医保办发〔2021〕18 号）及相关规定，结合凉山实际，制定本管理办法。

第一章总则

　　第一条坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，建立以城乡居民基本医疗保险为主，大病保险、医疗救助等为辅，疾病应急救助和商业健康保险等制度相衔接、与凉山州经济社会发展水平相适应的多层次保障体系。
　　第二条城乡居民基本医疗保险实行统收统支的州级统筹，属地管理。实行全州统一的大病保险、医疗救助政策。
　　第三条坚持政府主导，部门相互配合，实行目标管理。
　　县（市）人民政府负责按照上级下达的参保任务，组织所辖区域城乡居民的参保缴费，将其纳入各级政府重点工作目标考核。各级医疗保障部门是本行政区域城乡居民基本医疗保险的行政主管部门，州级医疗保障经办机构负责指导全州城乡居民基本医疗保险经办工作。县（市）医疗保障经办机构负责本辖区城乡居民基本医疗保险经办工作。
　　建立部门协作机制，负责处理全州城乡居民基本医疗保险管理和监督工作的重大事项：
　　财政部门负责城乡居民基本医疗保险基金运行的监督管理；
　　审计部门负责城乡居民基本医疗保险基金审计监督；
　　卫健部门负责医疗机构医疗服务行为监督管理，规范医疗机构财务管理；
　　市场监督管理部门负责药品零售企业经营行为及使用单位药品质量监督管理；
　　税务部门负责城乡居民基本医疗保险个人缴费的征收工作；
　　人社、公安、发改、教育等有关部门按照各自职责协同做好城乡居民基本医疗保险工作。

第二章参保与缴费

　　第四条参保范围：具有凉山户籍或在凉山州行政区域内长期居住的城乡居民，可参加城乡居民基本医疗保险，但不得重复参保。
　　第五条参保人员可自愿选择参加城乡居民基本医疗保险或以灵活就业身份参加城镇职工医保。城乡居民基本医疗保险与职工基本医保可跨制度转移。跨制度或跨统筹区转移时，参保人已连续2 年（含2 年）以上参加城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险且中断时间不超过3 个月的，补缴自中断之日起基本医保费后接续享受待遇。
　　第六条城乡居民凭有效身份证件在户籍地或居住地医疗保障经办机构办理参保，全日制大中专院校学生由学校组织参保缴费。完成参保登记后，按征收部门提供的渠道办理缴费。居民集中缴费期为10 月1 日至12 月25 日, 全日制大中专院校学生集中缴费期为9 月1 日至10 月30 日。新生儿应于出生之日起90天内办理参保缴费。新生儿及新参保（含断保）人员在非集中缴费期可申请办理参（续）保。
　　第七条城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，按年度定额缴纳保费。符合国家、省规定退费情形的，可按其规定终止居民医保参保关系并依申请为个人办理退费。
　　第八条城乡居民基本医疗保险基金来源：
　　（一）参保居民个人缴纳的基本医疗保险费；
　　（二）各级财政补助资金；
　　（三）基金利息收入；
　　（四）法律法规规定的其他收入。
　　第九条城乡居民基本医疗保险基金实行“收支两条线”，纳入社会保障基金财政专户实行统收统支管理, 执行国家统一的《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》, 实行预决算制度, 探索财务数据共享机制。单独建账、核算、计息、专款专用。任何部门、单位和个人不得与其他基金相互挤占和调剂，不得违规投资运营，不得用于平衡一般公共预算，不得截留和挪用。
　　第十条基本医疗保险基金的银行计息办法按国务院有关规定执行。
　　第十一条城乡居民基本医疗保险缴费标准：
　　每年缴费标准由州医疗保障部门、州财政部门根据国家、省政策规定公布。
　　第十二条城乡居民基本医疗保险财政补助：
　　财政补助由中央、省、州、县（市）财政补助构成。除中央、省、州财政补助外，剩余部分由县（市）财政兜底，州、县（市）财政应将补助资金纳入财政预算及时拨付到位。

第三章医疗保险待遇

　　第十三条除新生儿外在集中缴费期缴纳次年参保费用的，次年1 月1 日至12 月31 日可享受医保待遇，在非集中缴费期缴费的，从参保之日起满三个月至当年12 月31 日享受医保待遇。已参加居民医保的短期季节性务工人员或灵活就业人员在居民医保待遇享受期内参加职工医保的、被征地农民在政府代缴居民医保费期间就业的，应适用凉山州城镇职工基本医疗保险管理办法
有关待遇规定，暂停原居民医保待遇，短期务工结束后恢复居民医保待遇。
　　第十四条新生儿医疗保险待遇：新生儿在出生之日起90天内参保的，从出生之日起享受医保待遇; 超过90 天参保的，从参保之日起满三个月享受医保待遇。
　　第十五条城乡居民基本医疗保险基金用于支付城乡居民符合基本医疗保险政策支付范围的住院医疗、门诊特殊疾病、普通门诊统筹费用、大病保险保费及符合政策规定的其他费用。
　　第十六条一个自然年度统筹基金最高支付限额为凉山州上年度居民人均可支配收入的8 倍，具体标准每年由州医疗保障部门公布。
　　第十七条门诊统筹待遇：
　　（一）门诊统筹不设个人账户；
　　（二）参保人员在定点医疗机构门诊时发生的政策范围内费用，基金按60%比例支付，一个自然年度最高支付限额220 元。参保人员在社区卫生服务中心、乡镇卫生院发生的一般诊疗费全
额支付、村卫生室发生的一般诊疗费按90%支付，年度最高支付限额40 元；
　　（三）对经认定符合要求的家庭医生签约服务行为，按3 元/人/ 年的标准支付给医疗机构。
　　第十八条参保人员因急诊和抢救在门诊治疗，病情稳定后转入定点医疗机构住院继续治疗的，门诊费用一并纳入住院费用按规定审核支付；抢救无效死亡的，政策范围内医疗费用由统筹基金按100%支付。
　　第十九条门诊特殊疾病待遇：
　　（一）门诊特殊疾病病种；
　　一类病种：糖尿病、高血压（a、b级）、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、慢性青光眼、脑出血及脑梗塞后遗症、精神病、肝硬化、慢性病毒性肝炎（乙、丙、丁型）、癫痫、帕金森氏病、阿尔茨海默病、肺心病、冠心病、风心病、心肌病、高心病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病（中度以上）、矽肺病（非工伤）、类风湿性关节炎、银屑病（顽固型）、强直性脊柱（椎）炎、舞蹈症。
　　二类病种：恶性肿瘤、白血病、地中海贫血、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭、器官移植术后状态（限肾、肝、肺、骨、骨髓、心脏）抗排斥药物治疗、艾滋病、再生障碍性贫血、血友病、重症肌无力、免疫性血小板减少症、噬血细胞综合征、肝豆状核变性、普拉德—威利综合征、原发性生长激素缺乏症。
　　（二）门诊特殊疾病待遇；
　　经鉴定患第一类门诊特殊疾病的，一个自然年度内在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围并与治疗该病种相关的门诊医疗费用，由统筹基金支付70%，患一种一类门诊特殊疾病的年度最高支付限额为1000 元，患两种及以上一类门诊特殊疾病的最高支付限额为2000 元。
　　经鉴定患第二类门诊特殊疾病的，一个自然年度内在定点血液透析中心或二级及以上医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围并与治疗该病种相关的门诊医疗费用，不分医疗机构级别支付比例为80%。
　　门诊特殊疾病用药、诊疗和医用耗材范围由州医疗保障部门另行制定。
　　第二十条住院医疗待遇：
　　参保居民在定点医疗机构住院治疗，超过起付标准以上符合基本医疗保险支付范围的费用，实行按次结算，按以下标准进行支付。
　　（一）起付线标准；
　　1. 参保人员在州内住院治疗的，三级医疗机构为500 元、二级及以下医疗机构为350 元、社区卫生服务中心（含乡镇卫生院）为80 元。在州外住院治疗的已办理临时备案的不分医疗机构级别
州外省内为1000 元，省外为1500 元，未办理临时备案的为2000元；办理有效长期备案在备案地住院治疗按医疗机构级别计算起付线，回州内住院治疗不分医疗机构级别起付标准为1000 元;
　　2. 因住院分娩产生的符合基本医疗保险政策费用，州域内免收住院起付线；
　　3. 经鉴定后的精神病或二类“门诊特殊疾病”患者一个自然年度内在定点医疗机构住院治疗只负担一次起付线，以350元补足。
　　（二）支付比例；
　　1. 参保人员在州内住院治疗的三级医疗机构为70%、二级及以下医疗机构为80%、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）为90%；
　　2. 在州外就医已办理临时备案手续的按医疗机构级别下调10 个百分点报销；未办理备案手续的不分省内外下调20 个百分点报销。已办理长期备案的在统筹区和备案地按医疗机构级别报
销；
　　3. 中药饮片、中医诊疗项目支付比例提高5 个百分点。
　　第二十一条肺结核门诊治疗、残疾儿童门诊康复治疗等国家、省有单独规定的特殊病种按国家、省的相关规定执行。
　　第二十二条基金支付范围和自付比例：
　　（一）基金支付范围；
　　1. 因治疗疾病产生的符合《中华人民共和国社会保险法》，医保用药目录、凉山州诊疗项目和医疗服务设施项目等和国家、省有关文件纳入支付的，在基本医疗保险最高限制价以下的住院费用；
　　2. 因发生无第三人负责的意外伤害导致的住院费用；
　　3. 生育合并症、并发症；孕期合并症、并发症产生的住院费用；
　　4. 参保人员因急诊和抢救在医疗机构门诊治疗的费用；
　　5. 符合治疗“门诊特殊疾病”规定的药品、诊疗和材料（药品、诊疗和材料范围由州医疗保障部门另行规定）；
　　6. 符合单行支付规定的药品费用；
　　7. 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付；
　　8. 其他法规和政策规定的费用。
　　（二）自付比例；
　　1. 住院期间使用的甲类药品个人不自付；乙类药品个人先自付10%；甲类诊疗项目个人不自付；乙类诊疗项目个人先自付20%；血液个人先自费20%;
　　2. 符合相关规定支付的医用耗材，甲类不自付，乙类按单价分段个人自费，丙类全自费。小于等于50 元的个人不自费；大于50 元小于等于10000 元的先自费20%；大于 10000 元小于等于
50000 元的先自费30%；大于50000 元小于等于100000 元的先自费40%；大于100000 元的先自费50%；
　　3. 住院床位费按二级病房三人间标准限额计入。
　　第二十三条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
　　（一）打架斗殴、吸毒等违法犯罪行为所致伤病的；
　　（二）交通事故、意外伤害、医疗事故等应由第三人承担医疗费赔偿责任的部分；
　　（三）自伤、自残、自杀（精神病人除外）、酗酒、性传播疾病（艾滋病、母婴传播除外）、非功能性矫形，美容整容等非疾病治疗类的；
　　（四）各种不育（孕）症、性功能障碍，各种科研、教学、临床验证性治疗，由公共卫生承担的计划生育费用等；
　　（五）在非定点医药机构就医的（急诊和抢救除外）；
　　（六）在国外或者港澳台地区就医的；
　　（七）按有关规定不予支付的其他情形。
　　第二十四条因意外伤害发生的住院费用，无第三人负担的纳入基金支付。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。
　　第二十五条异地就医管理：
　　（一）在州外就医的，住院和门诊特殊疾病应按照“先备案、再就医”的流程，原则上实行直接结算；
　　（二）异地长期居住人员应当事前办理持续有效的长期备案手续，因按照分级诊疗进行转诊应在入院前，在异地突发急症、外伤的应在出院前办理当次有效的临时备案手续；
　　（三）参保学生在州域外新入学当年在学籍地发生的医疗费用，视为州内就医。

第四章经办管理与结算

　　第二十六条全面加强经办能力建设、公共服务能力建设、信息化建设，建立数据共享机制，建立全州统一的经办流程。
　　第二十七条符合《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》规定并申请定点的医疗机构纳入定点协议管理，由医疗保障经办机构与之签订《服务协议》，规范医疗服务行为。定点医疗机构应当在《服务协议》范围内为参保人员提供合理、必要的医疗服务。
　　第二十八条参保人员在定点医疗机构发生的就医费用原则上实行联网直接结算，个人承担的部分，由个人与就医医疗机构结算；医保基金承担的部分，由医疗机构与就医地医疗保障经
办机构结算。
　　在未实行联网结算的定点医疗机构就医和因急诊和抢救在非定点医疗机构就医或其他原因未直接结算的，由个人全额垫付后再持相关资料，到参保地医疗保障经办机构申请支付。
　　第二十九条医疗保障经办机构应当与定点医药机构按月清算费用。
　　第三十条深入推进支付方式改革，健全医保支付机制和利益调控机制。加强医保对医疗和医药的激励和约束作用。

第五章附则

　　第三十一条健全覆盖组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制、内部控制管理与监督的内控制度，形成科学合理的内部控制决策机制、执行机制和监督机制。
　　第三十二条本办法在实施过程中，可根据社会经济发展水平和城乡居民基本医疗保险基金的实际运行情况，按照国家、省的有关规定进一步完善政策措施，调整医疗保险缴费标准和待遇。
　　第三十三条本办法施行后凉山州人民政府办公室《关于印发凉山州城乡居民基本医疗保险管理办法的通知》（凉府办发〔2020〕11 号）即行废止。在本办法有效期内，如本办法条款与国家、省有关新规定相抵触的，按新规定执行。
　　第三十四条特殊人群的缴费、医保待遇等根据国家、省有关要求另行制定。
　　第三十五条本办法自2021 年１１月３０日起施行，有效期5 年。

凉山州城乡居民基本医疗保险管理办法 （修 订） 2022-04-15 17:42 来源：报帐中心 阅读次数：

凉山州城乡居民基本医疗保险管理办法（修订）
2022-04-15 17:42 来源：报帐中心阅读次数：