治疗血脂异常请勿忽视高甘油三酯血症
2017-12-21 15:35   来源：重症医学科   阅读次数：

    谈起血脂，人们大都知道胆固醇及危害，而对于甘油三酯，很多人认识不足。 
    一、高甘油三酯血症的危害
    甘油三酯增高会引起胰腺炎、脂肪肝和皮下黄色瘤，还与糖尿病微血管并发症关系密切，是视网膜病变的危险因素，可能促进白蛋白尿及糖尿病肾病的发生发展。流行病研究显示甘油三酯升高与心血管疾病、心梗及死亡率风险升高相关。2009年新兴危险因素协作组（ERFC）的统计结果显示，甘油三酯水平平均升高 2.8mmol/L可引起冠心病风险升高，升高 2.2mmol/L可引起缺血型卒中风险率升高。
    二、高甘油三酯血症的研究进展
    甘油三酯主要存在于乳糜微粒(CM) 和极低密度脂蛋白(VLDL) 中，两者统称富含甘油三酯脂蛋白(TRL) 。血浆甘油三酯浓度增高反映了TRL水平增高。TRL属于残余胆固醇，而残余胆固醇可以造成血管内膜脂质堆积、低度炎症、促使泡沫细胞形成、加速动脉粥样斑块形成、导致心血管疾病及死亡率升高。
    近期的临床研究对美国全国胆固醇教育方案（NCEP）的质疑，大部分与甘油三酯有关。NCEP的重要缺陷之一，是仅考虑LDL-C的数量，而未注意颗粒质的变化。除了LDL-C的数量外，颗粒的大小、数目、电荷等物理特性及脂质载脂蛋白的组成、含量和构型等化学性质，均对致动脉粥样硬化作用具有决定性影响。
    西苏格兰冠心病预防研究（WOSCOPS）亚组分析表明，普伐他汀对减少发生冠心病危险的有益影响不能完全由LDL-C下降来解释；胆固醇与复发事件研究（CARE）试验中普伐他汀治疗总效果的33%不能归功于LDL-C水平变化。其他危险因素的研究中，甘油三酯与冠心病的关系再次得到重视，甘油三酯致动脉粥样硬化的主要途径之一，是通过影响LDL异质性产生。全面考虑LDL量、质的变化，可望能更好地评估冠心病危险性。目前多根据LDL颗粒大小和密度，将LDL分成3-7组。 LDL大小和密度异质性的临床研究发现，小而密LDL与冠心病存在密切相关性。而甘油三酯水平是决定LDL异质性最主要的环境因素。
    甘油三酯偏高伴随小而密LDL增多，同时高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低，是冠心病患者最常见的脂质紊乱，这一脂质三联征被称为致动脉粥样硬化脂蛋白谱（ALP），其致冠心病危险性已在美国心脏病学学会第27界Bethesda大会上得到认可。
    三、降脂治疗的进展
    血脂代谢十分复杂，他汀类药物不能完全解决血脂代谢异常的问题。其次，仅以LDL-C作为评价冠心病危险性的依据渐显不足，有的高LDL-C者并无冠心病表现，不少冠心病患者LDL-C并不高，药物降低LDL-C后仍有冠心病事件发生。再次，部分患者服用他汀类药物可出现较为严重的不良反应，需要其他类型的调脂药物。联合治疗耐受性好。
    苯扎贝特是贝特类的代表药物，不但降TG效果明显，其独特的作用机制还在于不但可以激活pparα调脂，还可以激活pparγ调节糖的代谢，改善胰岛素的抵抗，尤其适合伴糖尿病或代谢综合征的高TG的病人。
    贝特类药物可显著改善高TG血症。对重度高TG血症(TG≥5.65mmol／L)的治疗，采用贝特类药物以预防急性胰腺炎。2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议ASCVD的二级预防中，若患者伴有高TG血症(TG≥2.3mmol/L)，经过适当强度(一般为中等强度)的他汀类药物治疗后非HDL-C仍不达标者（低密度脂蛋白已经达标，但是甘油三酯仍然＞2.3mmol/L），可在他汀类药物治疗基础上加用非诺贝特等。
    赫尔辛基心脏研究(HHS) 和美国退伍军人高密度脂蛋白干预试验(VA–HIT)证实，贝特类药物有效降低患者TG水平，同时也一定程度上降低心血管事件风险。FIELD研究结果表明，在TG≥1.7mmol/L的亚组患者中，心血管事件有降低的趋势； ACCORD的血脂研究表明，在HDL-C≤0.88mmol/L同时TG ≥2.3mmol/L的亚组人群中，贝特类治疗显著降低了心血管终点事件的发生率，风险降低31%。但这些亚组分析的结果还不足以得出最终的结论。 
   2011年甘油三酯增高的血脂异常防治中国专家共识：伴糖尿病或代谢综合征的高TG血症患者，应用非诺贝特单药或联合他汀类药物治疗可能有助于降低大血管／微血管事件发生率；联合应用两种药物时，他汀的剂量不宜过高，采取早晨服用贝特类、晚上服用他汀类，避开两种药物的血药浓度峰值。
    综上所述，联合调整治疗可能获益更大，单药治疗不能达到LDL-C的强化降脂目的；LDL-C不是唯一的调脂目标；高剂量的调脂药物不良反应加大，联合治疗耐受性好。苯扎贝特是贝特类的代表药物不但降TG效果明显，其独特的作用机制还在于不但可以激活pparα调脂，还可以激活pparγ调节糖的代谢，改善胰岛素的抵抗，尤其适合伴糖尿病或代谢综合征的高TG的病人。